SolutionS
Solutions pour le traitement des demandes d’indemnisation
Meilleur rendement au premier passage, paiements plus rapides, résolutions plus claires.
L’automatisation de la réception, de la vérification et de l’adjudication permet de réduire le travail à refaire et d’accélérer les paiements.
Le traitement des demandes d’indemnisation normalise l’ensemble du flux, de la réception à l’adjudication et au paiement. La capture multicanal accepte l’EDI, les téléchargements sur le portail, le courrier et le fax, normalise les formats et valide les champs clés en amont afin que les erreurs soient détectées avant qu’elles ne se multiplient. Les bibliothèques d’édition configurables vérifient l’éligibilité, le codage, les doublons, la COB et les règles de politique médicale pour maximiser l’auto-adjudication tout en acheminant uniquement les vraies exceptions vers l’examen. La gestion des documents permet de relier toutes les pièces justificatives au dossier de demande de remboursement, et les modèles de correspondance génèrent des avis clairs et conformes pour les prestataires et les membres.
La visibilité opérationnelle est intégrée. Des tableaux de bord permettent de suivre le rendement au premier passage, les facteurs de refus, le vieillissement, les boucles de reprise et le temps de cycle par secteur d’activité et par groupe de fournisseurs. Les files d’attente de flux de travail sont classées par ordre de priorité en fonction de l’accord de niveau de service et de l’impact financier, tandis que les pistes d’audit et les contrôles basés sur les rôles renforcent la conformité. Les intégrations en aval enregistrent les paiements, les remises et les ajustements, avec des codes de raison cartographiés pour l’analyse, de sorte que la gestion financière et médicale puisse continuellement ajuster les avantages, les vérifications et l’engagement des fournisseurs.
Admission unifiée et normalisation
Accepter l’EDI, le portail, le courrier et la télécopie ; analyser et normaliser dans une file d’attente unique pour les demandes de remboursement avec une validation en amont des membres et des fournisseurs.
Bibliothèque d’édition configurable
Appliquer des contrôles d’éligibilité, de codage, de duplication, de COB et de politique pour augmenter le traitement direct et réduire les refus évitables.
Flux de travail d’exception et de révision
Acheminez uniquement les exceptions vers des files d’attente spécialisées avec des listes de contrôle, une collaboration et des délais d’accord de niveau de service (SLA) pour des décisions rapides.
Gestion intégrée des documents
Capturez, indexez et reliez les documents justificatifs au dossier de la demande pour une révision plus rapide et moins de demandes de retour en arrière.
Comptabilisation des paiements et des remises
Automatiser la génération des EOB/ERA, les ajustements et l’enregistrement dans le GL ; fournir des codes de raison clairs et une correspondance pour boucler la boucle.
Connectivité du fournisseur
Offrez aux fournisseurs un statut et des notifications en temps réel grâce à un libre-service sécurisé permettant de soumettre, de corriger et de résoudre les demandes.
Analyse et optimisation
Suivez le rendement du premier passage, les schémas de refus, les facteurs de reprise et les temps de cycle, puis ciblez les vérifications et la formation des prestataires afin d’éliminer le gaspillage.
Conformité et auditabilité
Accès basé sur les rôles, conservation des preuves et pistes d’audit complètes pour l’admission, les vérifications, les déterminations et les paiements.
Avantages
- Augmenter le traitement direct pour raccourcir les temps de cycle et réduire le coût par demande.
- Réduire les refus évitables grâce à une validation initiale solide et à des stratégies d’édition ciblées.
- Réduire les reprises et l’usure des fournisseurs grâce à des exigences plus claires et à une documentation intégrée.
- Améliorer la prévisibilité des flux de trésorerie grâce à des flux de travail axés sur les accords de niveau de service et à une visibilité en temps réel.
- Renforcer la conformité grâce à une correspondance normalisée, des codes de motif et des pistes d’audit.
- Améliorer en permanence les opérations à l’aide d’analyses de déni et d’informations sur les rendements au premier passage.
- Évoluez en toute confiance à travers les lignes d’activité et les volumes grâce à un traitement à haut débit éprouvé.
- Améliorer l’expérience des fournisseurs grâce à un statut transparent, des résolutions plus rapides et moins de corrections.