SolutionS
Solutions pour l’intégrité des paiements
Arrêter les fuites avant qu’elles ne se produisent.
Identifier, prévenir et recouvrer les paiements irréguliers au moyen de contrôles transparents et justifiables.
L’intégrité des paiements associe la prévention des paiements anticipés et le recouvrement des paiements différés pour garantir que les demandes de remboursement sont payées correctement et une seule fois. La solution analyse les demandes avec une logique de politique, de codage, clinique et contractuelle pour signaler les problèmes tels que les doublons, le surcodage, le dégroupage, les vérifications médicalement improbables, les inadéquations de site de service et les services non couverts. Les résultats les plus probants déclenchent des vérifications de prépaiement ou des validations par le prestataire, tandis que les cas complexes sont soumis à l’examen d’un spécialiste avec des éléments de preuve clairs. L’analyse post-paiement permet d’analyser les demandes payées pour y déceler des schémas de trop-perçu et des erreurs de coordination des prestations, et de lancer des recouvrements avec des pistes d’audit complètes.
Les flux de travail sont régis, collaboratifs et pris en compte par les fournisseurs. Les codes de raison et les demandes de documentation sont spécifiques et exploitables, ce qui minimise l’usure et accélère la résolution des problèmes. L’intégration avec les données de décision, de SIU/FWA et de fournisseurs garantit une application cohérente de la politique. Des tableaux de bord permettent de suivre les économies identifiées, le rendement net, le nombre moyen de jours de résolution, les taux de réponse des prestataires et les annulations d’appel, afin que les responsables puissent adapter les règles, les normes de documentation et les stratégies de ciblage en vue d’une valeur durable.
Modifications prépayées qui empêchent les fuites
Appliquer les règles commerciales, de codage, cliniques et contractuelles afin d’empêcher les paiements indus avant qu’ils ne se produisent.
Contrôles de duplication, COB et de fréquence
Détecter les doublons, coordonner les prestations avec précision et appliquer des limites de fréquence afin d’éviter les trop-perçus.
Intégrité clinique et de codage
Identifier les cas de surcodage, de dégroupage, de violation des règles MUE/NCCI et d’incohérence au niveau du site de service avec une logique explicable.
Validation des contrats et des prix
Vérifier les barèmes d’honoraires, les groupes DRG/APC et les conditions contractuelles pour s’assurer que les montants autorisés sont corrects.
Récupération ciblée des paiements ultérieurs
Utilisez l’analyse pour trouver les trop-perçus et lancer les recouvrements à l’aide de preuves claires et de flux de travail régis.
Résolution conviviale pour les fournisseurs
Envoyez des codes de motif et des demandes de documentation précis afin de réduire l’abrasion et d’accélérer la fermeture.
Gestion des appels
Suivre les annulations, les causes profondes et les délais pour renforcer la logique de prépaiement et les conseils aux prestataires.
Collaboration SIU/FWA
Faire remonter les schémas suspects aux services d’enquêtes spéciales en fournissant des preuves emballées et la chaîne de possession.
Analyse et réglage continu
Contrôler les économies identifiées, le rendement net, les temps de cycle et la réaction des prestataires afin d’affiner les règles et les domaines d’intervention.
Conformité et auditabilité
Maintenir des pistes d’audit complètes, un accès basé sur les rôles et la conservation des preuves pour soutenir les examens et l’accréditation.
Avantages
- Réduire les paiements indus grâce à une prévention rigoureuse des paiements anticipés et à un recouvrement précis des paiements différés.
- Réduire les reprises et l’usure des fournisseurs grâce à des codes de raison clairs et à des preuves.
- Réduire les délais de résolution grâce à des flux de travail régis et à des actions de sensibilisation ciblées.
- Améliorer les performances financières grâce à un rendement net plus élevé et à des économies durables.
- Améliorer la cohérence des politiques en alignant les vérifications, la tarification et les contrats entre les systèmes.
- Renforcer la conformité grâce à des pistes d’audit complètes et à une prise de décision transparente.
- S’adapter rapidement aux nouveaux codages et aux changements de politique grâce à des règles configurables.
- Évoluer à travers les lignes d’activité grâce à des opérations interopérables et axées sur l’analyse.