SolutionS
Solutions d’édition des demandes d’indemnisation
Détecter les erreurs avant qu’elles ne se transforment en refus. Appliquez des vérifications précises et configurables qui augmentent le rendement du premier passage et réduisent les reprises.
L’édition des réclamations valide et enrichit les réclamations entrantes afin qu’elles soient traitées proprement dès le premier passage. La solution normalise les formats, vérifie les données des membres et des prestataires, et applique des contrôles configurables en matière de gestion, de codage, de clinique et de paiement avant l’adjudication. Les règles vérifient l’éligibilité, la couverture, les doublons, la COB, l’alignement NPI/identification fiscale, la validité et la spécificité des codes, l’utilisation des modificateurs, la logique de regroupement et de dégroupage, les critères de nécessité médicale, l’adéquation du site de service, les limites de fréquence et la conformité à la politique. Les correctifs à haute fiabilité corrigent automatiquement les problèmes courants avec une traçabilité complète, tandis que les vraies exceptions sont dirigées vers des files d’attente ciblées avec des codes de raison et des listes de contrôle clairs.
Les stratégies d’édition sont continuellement ajustées à l’aide de l’analyse des refus et du retour d’information des fournisseurs. Les tableaux de bord font apparaître le rendement du premier passage, les principaux déclencheurs d’édition, les refus évitables et les boucles de reprise par LOB, fournisseur et famille de codes. La formation ciblée des prestataires permet de combler les lacunes récurrentes, et les outils de simulation permettent aux équipes de tester les nouvelles vérifications par rapport aux demandes historiques afin de quantifier l’impact avant le déploiement. L’intégration étroite avec les systèmes d’admission, de décision et de paiement garantit une application cohérente des règles et des résultats clairs et vérifiables.
Validation initiale
Confirmer l’éligibilité, la couverture et les identifiants de base pour éviter les erreurs en aval et les refus inutiles.
Bibliothèque d’édition complète
Appliquer des vérifications commerciales, de codage, cliniques et de paiement, y compris la validité des codes, la spécificité, les modificateurs, le regroupement, la fréquence et les vérifications du site de service.
Règles et politiques configurables
Ajuster les seuils, les inclusions et les exclusions en fonction de la branche d’activité, du régime, du réseau et de la conception des prestations sans modifier le code.
Corrections automatiques avec pistes d’audit
Corrigez les problèmes courants tels que les modificateurs manquants ou les conflits de paires de codes lorsque le niveau de confiance est élevé, avec des codes de raison complets et le versionnage.
Routage des exceptions
N’envoyez que les vraies exceptions dans des files d’attente spécialisées avec des listes de contrôle, des minuteries SLA et une collaboration pour les résoudre rapidement.
Contrôles dupliqués et COB
Détecte les doublons et coordonne les prestations avec précision afin d’éviter les trop-perçus et les reprises de travail.
Boucle de rétroaction du fournisseur
Partager des codes de raison clairs et une formation pour réduire les erreurs répétées et améliorer la qualité des demandes à l’avenir.
Simulation et analyse d’impact
Tester les contrôles sur des données historiques afin de prévoir le rendement du premier passage et l’impact des refus avant la mise en service.
Analyse et réglage continu
Contrôler le rendement du premier passage, les principales vérifications, les facteurs de refus et la durée du cycle afin d’affiner les règles et de réduire le gaspillage.
Conformité et transparence
Maintenir des catalogues de règles gouvernées, un accès basé sur les rôles et des pistes d’audit complètes pour les examens et l’accréditation.
Avantages
- Augmentez le rendement du premier passage et réduisez le coût par demande grâce à des vérifications précises et ciblées.
- Réduire les refus évitables et les reprises de travail en prévenant les erreurs avant la prise de décision.
- Réduire les temps de cycle grâce à des autocorrections et à une gestion rationalisée des exceptions.
- Améliorer l’expérience des fournisseurs en clarifiant les exigences et en réduisant le nombre de demandes de renseignements.
- Protéger les dépenses médicales et administratives grâce à la détection des doublons et à la précision de la COB.
- S’adapter rapidement aux changements de politique grâce à des règles configurables et à des versions régies.
- Prendre des décisions plus intelligentes en utilisant la simulation et l’analyse du déni pour guider les réglages.
- Faire évoluer de manière cohérente les lignes d’activité grâce à un cadre régi et contrôlable.