Solutions
Solutions d’autorisation préalable du payeur
Accélérer le oui. Halte au gaspillage.
Automatisation de l’admission, de la vérification des preuves et des décisions qui réduisent les retards et les refus à grande échelle.
L’autorisation préalable du payeur normalise et accélère l’examen de la nécessité médicale, de la demande à la décision. Les demandes arrivent par des portails, EDI, fax et API et sont normalisées dans une file d’attente unique avec des contrôles d’éligibilité, de prestations et de duplication en amont. Des règles automatisées évaluent les diagnostics, les codes de procédure, le site de soins et l’exhaustivité de la documentation par rapport aux politiques médicales et aux critères d’évidence, ne transmettant que les exceptions aux cliniciens. Des flux de travail basés sur des rôles régissent les examens des infirmières et des médecins avec des accords de niveau de service basés sur le temps, tandis que les pistes d’audit, les avis et les dossiers d’appel sont générés automatiquement.
La connectivité s’étend aux fournisseurs et aux systèmes internes afin de réduire les frictions : les mises à jour de statut en temps réel, la capture de documents et l’échange de données structurées minimisent les allers-retours et raccourcissent les temps de cycle. Des tableaux de bord permettent de suivre le volume, le délai d’exécution, le taux d’approbation, les dépenses évitables, l’utilisation de pair à pair et les annulations afin de mettre en évidence les leviers d’optimisation. La sensibilisation intégrée incite les prestataires à fournir les documents manquants et à proposer des solutions de remplacement, comme des établissements couverts par le réseau ou des sites de soins appropriés, ce qui améliore l’expérience des affiliés et les résultats en matière de coûts médicaux.
Admission unifiée et normalisation
Accepter les demandes via le portail, l’EDI, le fax et les API ; dédupliquer, valider les données des membres et des prestataires, et pré-vérifier les prestations et l’éligibilité.
Automatisation des politiques médicales axée sur les règles
Appliquer des règles cliniques et administratives configurables pour le triage, l’approbation automatique ou l’acheminement vers l’examen par une infirmière ou un médecin en fonction du risque et de la complexité.
Flux de travail d’examen clinique
Files d’attente basées sur les rôles, listes de contrôle et outils de collaboration pour les infirmières, les directeurs médicaux et les interactions entre pairs avec suivi des accords de niveau de service.
Gestion documentaire
Saisie guidée des documents, invites à fournir les preuves requises et ingestion de données cliniques structurées pour réduire le nombre de cas en attente d’examen.
Connectivité et statut du fournisseur
Statut en temps réel, notifications et codes de raison ; téléchargement sécurisé et messagerie structurée pour minimiser les allers-retours.
Recommandations alternatives
Proposer des prestataires de soins couverts par le réseau ou des sites de soins appropriés lorsque les demandes ne répondent pas aux critères, avec une justification documentée.
Décisions, avis et appels
Génération automatique d’approbations, d’approbations partielles et de lettres de décision défavorable ; constitution de dossiers de recours avec l’historique complet de l’audit.
Analyse et optimisation
Tableaux de bord sur les délais de traitement, les taux d’approbation, les conducteurs en attente, les annulations et le volume d’échanges entre homologues ; tester et adapter les règles pour réduire les frictions et les coûts.
Conformité et auditabilité
Pistes d’audit complètes, accès basé sur les rôles, conservation des preuves et modèles standardisés pour répondre aux exigences réglementaires et d’accréditation.
Avantages
- Réduire les délais d’autorisation grâce à des contrôles automatisés des politiques et à une révision clinique rationalisée.
- Réduire les suspensions et les refus évitables en guidant les soumissions complètes et en ingérant des données cliniques structurées.
- Réduire les coûts médicaux en orientant les patients vers les prestataires du réseau et les sites de soins appropriés lorsque les critères ne sont pas remplis.
- Améliorer l’expérience des fournisseurs grâce à un accueil unifié, un statut en temps réel et une réduction des demandes de retour.
- Améliorer la cohérence et la défendabilité des décisions grâce à des règles, des modèles et des pistes d’audit.
- Améliorez l’efficacité opérationnelle grâce à des flux de travail basés sur les rôles, au suivi des accords de niveau de service et à des réglages basés sur l’analyse.
- Améliorer l’expérience des membres en réduisant les délais pour les soins nécessaires et en communiquant clairement les prochaines étapes.
- Évoluez en toute confiance entre les spécialités et les secteurs d’activité grâce à des règles configurables et à des intégrations interopérables.