SolutionS
Solutions pour l’évaluation des demandes d’indemnisation
Des décisions qui tiennent la route.
Appliquer des décisions cohérentes, fondées sur des règles, pour payer la bonne demande dès la première fois.
Le service d’évaluation des demandes de prestations exécute les décisions relatives aux prestations et aux politiques avec précision et transparence. Les demandes de remboursement arrivent par EDI et par les portails dans des formats standardisés, puis sont traitées par les services d’éligibilité, de coordination des prestations, d’accumulation de plans, de tarification et de vérification des politiques médicales afin de calculer les montants autorisés et la responsabilité des membres. Ce processus permet de faire respecter les règles du régime et les contrats des prestataires, d’appliquer les contrôles et les barèmes d’honoraires, et de produire des codes de raison et une correspondance clairs afin que les prestataires puissent comprendre les résultats sans avoir à faire des allers-retours. Les scénarios les plus fiables sont évalués automatiquement, tandis que les vraies exceptions sont dirigées vers des files d’attente spécialisées avec des listes de contrôle guidées et un historique d’audit complet.
Les contrôles opérationnels assurent la conformité et la prévisibilité du flux. Les autorisations basées sur les rôles protègent les informations personnelles, les accords de niveau de service hiérarchisent le travail en fonction de la valeur et de l’urgence, et les pistes d’audit enregistrent chaque décision et chaque version. Les tableaux de bord permettent de suivre le rendement du premier passage, le taux d’auto-adjudication, les ajustements, les annulations, la durée du cycle et les principaux facteurs de refus par secteur d’activité et par segment de prestataires. L’intégration étroite avec les flux de paiements, de remises, d’appels et de fraudes/déchets/abus garantit une application cohérente de la politique et une résolution rapide des problèmes.
Déterminations fondées sur des règles
Appliquer de manière cohérente les prestations, les politiques médicales et les contrats avec les prestataires pour calculer les montants autorisés et la responsabilité des membres.
Auto-arbitrage à grande échelle
Maximiser le traitement direct des réclamations sans erreur tout en acheminant uniquement les vraies exceptions vers les files d’attente d’examen.
Tarification précise et application du contrat
Exploiter les grilles tarifaires, la logique DRG/APC et les conditions contractuelles pour tarifer correctement les demandes de remboursement dès la première fois.
Codes de raison et correspondance clairs
Générer des remises et des avis normalisés et compréhensibles qui réduisent l’abrasion et les demandes de renseignements de la part des fournisseurs.
Intégrité du COB et de l’accumulateur
Coordonnez les prestations avec précision et mettez à jour les franchises, les quotes-parts et les plafonds de dépenses en temps réel.
Gestion des exceptions
Utilisez des listes de contrôle, la collaboration et des minuteries SLA pour résoudre des cas complexes rapidement et de manière cohérente.
Intégration des appels et des ajustements
Soutenez les recours de premier et de second niveau avec une traçabilité complète, et rationalisez les ajustements grâce à des flux de travail régis.
Auditabilité et conformité
Maintenir des journaux de décisions complets, des catalogues de règles versionnés et un accès basé sur les rôles pour satisfaire aux examens et à l’accréditation.
Analyse et réglage
Contrôler le rendement du premier passage, le taux d’auto-adjudication, les annulations et le temps de cycle afin de cibler les améliorations qui réduisent le coût par réclamation.
Interopérable par conception
Connexion transparente avec l’admission, l’édition, le paiement, le FWA et la connectivité des fournisseurs pour une cohérence de bout en bout.
Avantages
- Augmenter le rendement du premier passage et réduire le coût par sinistre grâce à des décisions directes élevées.
- Réduire les temps de cycle grâce à une tarification précise, à l’application des contrats et à une gestion efficace des exceptions.
- Réduire le nombre de refus et d’ajustements évitables en appliquant de manière cohérente les prestations et les politiques.
- Améliorer l’expérience des prestataires grâce à des remises claires, des codes de raison et moins de demandes de reprise.
- Améliorez la conformité grâce à des pistes d’audit complètes et à des catalogues de règles régies.
- Renforcer l’exactitude financière grâce à une COB, des accumulateurs et des conditions contractuelles fiables.
- Obtenir une visibilité sur les facteurs de renversement et de reprise afin de guider l’optimisation.
- Évoluez en toute confiance à travers les lignes d’activité grâce à des opérations interopérables et basées sur des règles.