Lösungen
Lösungen für die Vorabgenehmigung von Kostenträgern
Beschleunigen Sie das Ja. Stoppen Sie die Verschwendung.
Automatisierte Aufnahme, Beweisprüfungen und Entscheidungen, die Verzögerungen und Ablehnungen in großem Umfang reduzieren.
Die Vorabgenehmigung durch den Kostenträger standardisiert und beschleunigt die Prüfung der medizinischen Notwendigkeit von der Anfrage bis zur Entscheidung. Anfragen kommen über Portale, EDI, Fax und APIs an und werden in einer einzigen Warteschlange normalisiert, in der die Anspruchsberechtigung, der Nutzen und die Duplizierung im Vorfeld geprüft werden. Automatisierte Richtlinienregeln bewerten Diagnosen, Verfahrenscodes, den Ort der Behandlung und die Vollständigkeit der Dokumentation anhand medizinischer Richtlinien und Evidenzkriterien und leiten nur Ausnahmen an die Kliniker weiter. Rollenbasierte Workflows regeln die Überprüfungen durch Pflegepersonal und Ärzte mit zeitbasierten SLAs, während Prüfprotokolle, Benachrichtigungen und Berufungspakete automatisch erstellt werden.
Die Konnektivität erstreckt sich über Anbieter und interne Systeme, um Reibungsverluste zu verringern: Statusaktualisierungen in Echtzeit, Dokumentenerfassung und strukturierter Datenaustausch minimieren das Hin und Her und verkürzen die Zykluszeiten. Dashboards verfolgen Volumen, Durchlaufzeit, Genehmigungsrate, vermeidbare Ausgaben, Peer-to-Peer-Nutzung und Überschreitungen, um Optimierungshebel aufzuzeigen. Integrierte Outreach-Funktionen weisen Anbieter auf fehlende Unterlagen hin und bieten Alternativen an, wie z. B. Einrichtungen innerhalb des Netzes oder geeignete Pflegestätten, um die Erfahrungen der Mitglieder und die medizinischen Kosten zu verbessern.
Einheitliche Aufnahme und Normalisierung
Annahme von Anfragen über das Portal, EDI, Fax und APIs; Entfernen von Duplikaten, Validierung von Mitglieder- und Anbieterdaten sowie Vorabprüfung von Leistungen und Ansprüchen.
Regelbasierte Automatisierung medizinischer Richtlinien
Anwendung konfigurierbarer klinischer und administrativer Regeln zur Triage, automatischen Genehmigung oder Weiterleitung an Pflegekräfte und Ärzte auf der Grundlage von Risiko und Komplexität.
Arbeitsabläufe für klinische Überprüfungen
Rollenbasierte Warteschlangen, Checklisten und Kollaborationstools für Pflegekräfte, medizinische Leiter und Peer-to-Peer-Interaktionen mit verfolgten SLAs.
Dokumentationsmanagement
Geführte Dokumentenerfassung, Eingabeaufforderungen für erforderliche Nachweise und strukturierte klinische Daten, um die Zahl der zur Prüfung anstehenden Fälle zu verringern.
Anbieterkonnektivität und -status
Echtzeit-Status, Benachrichtigungen und Begründungscodes; sicherer Upload und strukturierte Nachrichtenübermittlung zur Minimierung der Hin- und Rückwege.
Alternative Empfehlungen
Vorschlagen von Leistungserbringern, die dem Netz angehören, oder von geeigneten Versorgungseinrichtungen, wenn die Anträge die Kriterien nicht erfüllen, mit einer dokumentierten Begründung.
Feststellung, Mitteilungen und Einsprüche
Automatische Erstellung von Genehmigungen, Teilgenehmigungen und negativen Bescheiden; Zusammenstellung von Berufungspaketen mit vollständigem Prüfungsverlauf.
Analytik und Optimierung
Dashboards für TAT, Bewilligungsquoten, Hänger, Überläufer und Peer-to-Peer-Volumen; Testen und Abstimmen von Regeln zur Reduzierung von Reibung und Kosten.
Compliance und Überprüfbarkeit
Vollständige Prüfprotokolle, rollenbasierter Zugriff, Aufbewahrung von Nachweisen und standardisierte Vorlagen zur Erfüllung von Vorschriften und Akkreditierungsanforderungen.
Vorteile
- Verkürzen Sie die Bearbeitungszeiten für Genehmigungen durch automatische Richtlinienprüfungen und eine optimierte klinische Prüfung.
- Verringern Sie vermeidbare Pendenzen und Ablehnungen, indem Sie vollständige Einreichungen anleiten und strukturierte klinische Daten übernehmen.
- Senkung der medizinischen Kosten, indem Sie bei Nichterfüllung der Kriterien zu den Anbietern im Netz und zu geeigneten Versorgungseinrichtungen geleitet werden.
- Verbessern Sie die Erfahrung der Anbieter durch eine einheitliche Erfassung, einen Echtzeit-Status und weniger Hin- und Heranfragen.
- Erhöhen Sie die Konsistenz und Anfechtbarkeit von Feststellungen mit geregelten Regeln, Vorlagen und Prüfpfaden.
- Steigern Sie die betriebliche Effizienz durch rollenbasierte Workflows, SLA-Verfolgung und analytikgesteuerte Optimierung.
- Verbessern Sie die Erfahrung der Mitglieder, indem Sie Verzögerungen bei der notwendigen Versorgung minimieren und klare nächste Schritte kommunizieren.
- Skalieren Sie mit konfigurierbaren Regeln und interoperablen Integrationen zuverlässig über Fachgebiete und Geschäftsbereiche hinweg.