Lösungen
Lösungen zur Zahlungsintegrität
Stoppen Sie undichte Stellen, bevor sie entstehen.
Identifizieren, verhindern und fordern Sie unrechtmäßige Zahlungen mit transparenten, vertretbaren Kontrollen zurück.
Payment Integrity kombiniert Pre-Pay-Prävention und Post-Pay-Recovery, um sicherzustellen, dass Forderungen korrekt und nur einmal bezahlt werden. Die Lösung analysiert Ansprüche mit Hilfe von Richtlinien-, Kodierungs-, klinischen und Vertragslogiken, um Probleme wie Duplikate, Upcoding, Unbundling, medizinisch unwahrscheinliche Edits, Unstimmigkeiten beim Leistungsort und nicht abgedeckte Leistungen zu erkennen. Befunde mit hoher Konfidenz lösen Vorauszahlungsbearbeitungen oder Anbietervalidierungen aus, während komplexe Fälle mit klaren Evidenzpaketen zur Überprüfung durch Spezialisten weitergeleitet werden. Postpay-Analysen durchsuchen bezahlte Anträge nach Mustern von Überzahlungen und Fehlern bei der Leistungskoordination und leiten Rückforderungen mit vollständigen Prüfpfaden ein.
Die Arbeitsabläufe sind geregelt, kollaborativ und anbieterorientiert. Begründungscodes und Dokumentationsanforderungen sind spezifisch und umsetzbar, was die Abnutzung minimiert und die Lösung beschleunigt. Die Integration mit Daten aus der Rechtsprechung, SIU/FWA und Anbietern gewährleistet eine einheitliche Anwendung der Richtlinien. Dashboards verfolgen die ermittelten Einsparungen, den Nettoertrag, die durchschnittliche Dauer bis zur Lösung des Problems, die Antwortquoten der Anbieter und die Ablehnung von Widersprüchen, so dass die Verantwortlichen die Regeln, Dokumentationsstandards und Zielgruppenstrategien anpassen können, um einen nachhaltigen Nutzen zu erzielen.
Vorabzahlungsänderungen, die Leckagen verhindern
Wenden Sie Geschäfts-, Kodierungs-, Klinik- und Vertragsregeln an, um unzulässige Zahlungen zu verhindern, bevor sie entstehen.
Duplikat-, COB- und Frequenzsteuerungen
Erkennen Sie Duplikate, koordinieren Sie Leistungen genau und setzen Sie Häufigkeitsgrenzen durch, um Überzahlungen zu vermeiden.
Klinische und Kodierungsintegrität
Identifizieren Sie Upcoding, Entbündelung, MUE/NCCI-Verstöße und Unstimmigkeiten bei der Standortwahl mit erklärbarer Logik.
Vertrags- und Preisvalidierung
Überprüfen Sie Gebührenordnungen, DRG/APC-Gruppierungen und Vertragsbedingungen, um sicherzustellen, dass die zulässigen Beträge korrekt sind.
Gezielte Nachzahlungsrückforderung
Nutzen Sie Analysen, um Überzahlungen aufzuspüren und Rückforderungen mit klaren Nachweisen und geregelten Arbeitsabläufen einzuleiten.
Anbieterfreundliche Lösung
Senden Sie präzise Grundcodes und Dokumentationsanforderungen, um den Verschleiß zu verringern und den Abschluss zu beschleunigen.
Beschwerdemanagement
Verfolgen Sie die Ablehnungen, die Ursachen und die Fristen, um die Vorauszahlungslogik und die Beratung der Anbieter zu verbessern.
SIU/FWA-Zusammenarbeit
Eskalieren Sie verdächtige Muster mit verpackten Beweisen und einer Beweiskette zu speziellen Ermittlungen.
Analytik und kontinuierliche Optimierung
Überwachen Sie die ermittelten Einsparungen, den Nettoertrag, die Zykluszeiten und die Reaktion der Anbieter, um die Regeln und Schwerpunktbereiche zu verfeinern.
Compliance und Überprüfbarkeit
Vollständige Prüfpfade, rollenbasierter Zugriff und Aufbewahrung von Nachweisen zur Unterstützung von Prüfungen und Akkreditierungen.
Vorteile
- Verringerung unzulässiger Zahlungen durch konsequente Vorbeugung gegen Vorauszahlungen und präzise Wiedereinziehung von Nachzahlungen.
- Geringere Nacharbeit und weniger Abnutzung durch Anbieter mit eindeutigen Begründungscodes und Nachweisen.
- Verkürzung der Lösungszeiten durch geregelte Arbeitsabläufe und gezielte Ansprache.
- Verbesserung der finanziellen Leistung durch höhere Nettoerträge und nachhaltige Einsparungen.
- Verbessern Sie die Konsistenz der Richtlinien, indem Sie Bearbeitungen, Preise und Verträge systemübergreifend angleichen.
- Stärkung der Compliance durch vollständige Prüfpfade und transparente Entscheidungsfindung.
- Schnelle Anpassung an neue Kodierungen und Richtlinienänderungen mit konfigurierbaren Regeln.
- Skalieren Sie über Geschäftsbereiche hinweg mit interoperablen, analytikgesteuerten Abläufen.