Lösungen
Lösungen für die Bearbeitung von Schadenfällen
Finden Sie Fehler, bevor sie zu Ablehnungen werden. Wenden Sie präzise, konfigurierbare Bearbeitungen an, die die Ausbeute beim ersten Durchlauf erhöhen und die Nacharbeit reduzieren.
Claims Editing validiert und bereichert eingehende Anträge, so dass sie im ersten Durchgang sauber verarbeitet werden. Die Lösung normalisiert Formate, verifiziert Mitglieder- und Anbieterdaten und wendet vor der Entscheidung konfigurierbare Geschäfts-, Kodierungs-, klinische und Zahlungsedits an. Die Regeln überprüfen die Anspruchsberechtigung, den Versicherungsschutz, Duplikate, COB, NPI-/Steuer-ID-Abgleich, die Gültigkeit und Spezifität von Codes, die Verwendung von Modifikatoren, die Logik der Bündelung und Entbündelung, die Kriterien der medizinischen Notwendigkeit, die Angemessenheit des Leistungsorts, Häufigkeitsgrenzen und die Einhaltung von Richtlinien. Korrekturen mit hoher Zuverlässigkeit korrigieren automatisch häufige Probleme mit vollständiger Rückverfolgbarkeit, während echte Ausnahmen in gezielte Warteschlangen mit eindeutigen Grundcodes und Checklisten geleitet werden.
Die Bearbeitungsstrategien werden anhand von Verweigerungsanalysen und Anbieter-Feedback kontinuierlich angepasst. Dashboards zeigen den First-Pass-Ertrag, die wichtigsten Bearbeitungsauslöser, vermeidbare Ablehnungen und Nachbearbeitungsschleifen nach LOB, Anbieter und Codefamilie. Gezielte Schulungen für Leistungserbringer schließen wiederkehrende Lücken, und mit Simulationstools können Teams neue Bearbeitungen anhand historischer Fälle testen, um die Auswirkungen vor der Einführung zu quantifizieren. Die enge Integration mit den Systemen für die Erfassung, Beurteilung und Bezahlung gewährleistet eine konsistente Anwendung der Regeln und saubere, überprüfbare Ergebnisse.
Vorabvalidierung
Bestätigen Sie die Anspruchsberechtigung, den Versicherungsschutz und die wichtigsten Identifikatoren, um nachgelagerte Fehler und unnötige Ablehnungen zu vermeiden.
Umfassende Bearbeitungsbibliothek
Anwendung von geschäftlichen, kodierungstechnischen, klinischen und zahlungstechnischen Bearbeitungen, einschließlich Kodegültigkeit, Spezifität, Modifikatoren, Bündelung, Häufigkeit und Prüfung des Leistungsortes.
Konfigurierbare Regeln und Richtlinien
Abstimmung von Schwellenwerten, Ein- und Ausschlüssen nach Sparte, Plan, Netzwerk und Leistungsgestaltung ohne Codeänderungen.
Autokorrekturen mit Prüfpfaden
Beheben Sie häufige Probleme wie fehlende Modifikatoren oder Code-Paar-Konflikte, wenn das Vertrauen hoch ist, mit vollständigen Begründungscodes und Versionierung.
Ausnahmerouting
Senden Sie nur echte Ausnahmen an spezielle Warteschlangen mit Checklisten, SLA-Timern und Zusammenarbeit, um sie schnell zu lösen.
Duplikat- und COB-Steuerelemente
Erkennt Duplikate und koordiniert Leistungen genau, um Überzahlungen und Nacharbeit zu vermeiden.
Anbieter-Feedback-Schleife
Geben Sie klare Begründungscodes und Informationen weiter, um Wiederholungsfehler zu vermeiden und die Qualität künftiger Anträge zu verbessern.
Simulation und Wirkungsanalyse
Testen Sie die Bearbeitungen anhand historischer Daten, um die Auswirkungen des ersten Durchlaufs und der Verweigerung vorherzusagen, bevor Sie in Betrieb gehen.
Analytik und kontinuierliche Optimierung
Überwachen Sie die Ausbeute beim ersten Durchlauf, die wichtigsten Bearbeitungen, Ablehnungsgründe und die Durchlaufzeit, um die Regeln zu verfeinern und Verschwendung zu reduzieren.
Compliance und Transparenz
Verwalten Sie geregelte Regelkataloge, rollenbasierten Zugriff und vollständige Prüfpfade für Überprüfungen und Akkreditierungen.
Vorteile
- Steigern Sie die Ausbeute beim ersten Durchlauf und senken Sie die Kosten pro Antrag mit präzisen, gezielten Bearbeitungen.
- Vermeiden Sie vermeidbare Ablehnungen und Nacharbeiten, indem Sie Fehler bereits vor der Entscheidung verhindern.
- Verkürzung der Zykluszeiten durch automatische Korrekturen und optimierte Ausnahmebehandlung.
- Verbessern Sie die Erfahrungen der Anbieter durch klarere Anforderungen und weniger Rückfragen.
- Schutz der medizinischen und administrativen Ausgaben durch Erkennung von Duplikaten und genaue COB.
- Schnelle Anpassung an Richtlinienänderungen mit konfigurierbaren Regeln und geregelten Freigaben.
- Treffen Sie intelligentere Entscheidungen mithilfe von Simulationen und Dementi-Analysen, um die Abstimmung zu steuern.
- Konsistente Skalierung über alle Geschäftsbereiche hinweg mit einem geregelten, überprüfbaren Bearbeitungsrahmen.