Lösungen
Lösungen zur Schadenregulierung
Entscheidungen, die Bestand haben.
Wenden Sie eine einheitliche, regelbasierte Rechtsprechung an, um gleich beim ersten Mal die richtige Forderung zu zahlen.
Claims Adjudication führt Leistungs- und Richtlinienfeststellungen mit Präzision und Transparenz durch. Eingehende Ansprüche werden über EDI und Portale in standardisierten Formaten übermittelt und durchlaufen dann die Bereiche Anspruchsberechtigung, Leistungskoordination, Planakkumulatoren, Preisgestaltung und medizinische Richtlinienprüfungen, um die zulässigen Beträge und die Haftung der Mitglieder zu berechnen. Der Prozess setzt Planregeln und Anbieterverträge durch, wendet Bearbeitungen und Gebührentabellen an und erstellt eindeutige Begründungscodes und Korrespondenz, damit Anbieter die Ergebnisse ohne Hin- und Hergehen verstehen. Szenarien mit hoher Wahrscheinlichkeit werden automatisch beurteilt, während echte Ausnahmen mit geführten Checklisten und einem vollständigen Prüfungsverlauf an die Warteschlangen der Spezialisten weitergeleitet werden.
Betriebliche Kontrollen sorgen dafür, dass die Abläufe konform und vorhersehbar sind. Rollenbasierte Berechtigungen schützen PHI, SLAs priorisieren die Arbeit nach Wert und Dringlichkeit, und Prüfpfade erfassen jede Entscheidungseingabe und -version. Dashboards verfolgen die Ausbeute beim ersten Durchlauf, die Rate der automatischen Entscheidungen, Anpassungen, Überarbeitungen, die Durchlaufzeit und die wichtigsten Verweigerungsgründe nach Geschäftszweig und Anbietersegment. Die enge Integration mit den Arbeitsabläufen für Zahlungen, Überweisungen, Einsprüche und Betrug/Verschwendung/Missbrauch gewährleistet eine konsistente Anwendung der Richtlinien und eine schnelle Lösung, wenn Probleme auftreten.
Regelbasierte Bestimmungen
Wenden Sie Leistungen, medizinische Richtlinien und Anbieterverträge konsequent an, um die zulässigen Beträge und die Haftung der Mitglieder zu berechnen.
Automatische Entscheidung im großen Maßstab
Maximieren Sie die Straight-Through-Bearbeitung für saubere Anträge und leiten Sie nur echte Ausnahmen an die Warteschlangen zur Überprüfung weiter.
Genaue Preisgestaltung und Vertragsanwendung
Nutzen Sie Gebührenordnungen, DRG/APC-Logik und Vertragsbedingungen, um Forderungen gleich beim ersten Mal korrekt abzurechnen.
Klare Begründungscodes und Korrespondenz
Generieren Sie standardisierte, verständliche Überweisungen und Bescheide, die den Aufwand für Anbieter und Nachfragen reduzieren.
COB- und Akkumulatorintegrität
Koordinieren Sie die Leistungen genau und aktualisieren Sie Selbstbehalte, Zuzahlungen und Auszahlungsgrenzen in Echtzeit.
Ausnahmemanagement
Nutzen Sie Checklisten, Zusammenarbeit und SLA-Timer, um komplexe Fälle schnell und konsequent zu lösen.
Integration von Einsprüchen und Anpassungen
Unterstützen Sie Einsprüche der ersten und zweiten Ebene mit vollständiger Rückverfolgbarkeit und rationalisieren Sie Anpassungen mit geregelten Arbeitsabläufen.
Überprüfbarkeit und Compliance
Führen Sie vollständige Entscheidungsprotokolle, versionierte Regelkataloge und rollenbasierten Zugriff, um Überprüfungen und Akkreditierungen zu erfüllen.
Analytik & Tuning
Überwachen Sie die Ausbeute beim ersten Durchlauf, die Rate der automatischen Entscheidungen, die Ablehnung von Anträgen und die Durchlaufzeit, um Verbesserungen zu erzielen, die die Kosten pro Antrag senken.
Interoperabilität durch Design
Nahtlose Verbindung mit Aufnahme, Bearbeitung, Zahlung, FWA und Anbieterkonnektivität für durchgängige Konsistenz.
Vorteile
- Steigern Sie die Ausbeute beim ersten Durchlauf und senken Sie die Kosten pro Anspruch durch eine hohe Durchlaufquote bei der Urteilsfindung.
- Verkürzen Sie die Durchlaufzeiten durch präzise Preisgestaltung, Vertragsanwendung und effiziente Ausnahmebehandlung.
- Weniger vermeidbare Ablehnungen und Anpassungen durch konsequente Durchsetzung von Leistungen und Richtlinien.
- Verbessern Sie die Erfahrungen der Leistungserbringer mit klaren Überweisungen, Begründungscodes und weniger Nachbearbeitungsanfragen.
- Verbessern Sie die Compliance mit umfassenden Prüfprotokollen und kontrollierten Regelkatalogen.
- Stärkung der finanziellen Genauigkeit durch zuverlässige COB, Akkumulatoren und Vertragsbedingungen.
- Verschaffen Sie sich einen Überblick über die Faktoren, die zu Umstürzen und Nacharbeit führen, um die Optimierung zu steuern.
- Sicheres Skalieren über Geschäftsbereiche hinweg mit interoperablen, regelbasierten Abläufen.